一、待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）門(mén)診慢性病

　　1、患有規(guī)定的三大類(lèi)42個(gè)慢性病種（詳見(jiàn)表1）的參保人員因門(mén)診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，發(fā)生的門(mén)慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助。個(gè)人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算。待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

表1  門(mén)診慢性病病種一覽表

表2  門(mén)診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)表

　　2、慢性丙肝患者在門(mén)診進(jìn)行抗病毒治療時(shí)使用干擾素α（含普通和長(zhǎng)效）的費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費(fèi)用由患者個(gè)人自付。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。患者在干擾素α治療期間可同時(shí)享受丙肝“門(mén)慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門(mén)慢”限額補(bǔ)助范圍。患者住院期間不同時(shí)享受此項(xiàng)門(mén)診限額補(bǔ)助。

　　丙肝門(mén)診干擾素α治療制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：南京市第二醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院。

　　3、血友病按照輕、中、重分型，基金支付比例為在職85%、退休90%，支付限額分別為1萬(wàn)、5萬(wàn)和10萬(wàn)

　　（二）門(mén)診特定項(xiàng)目

　　門(mén)特人員因門(mén)特病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)特項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，直接與定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算；乙類(lèi)藥品和乙類(lèi)診療項(xiàng)目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

表3  慢性腎衰竭門(mén)診透析治療待遇表

表4  人體器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療待遇表

表5  造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門(mén)診

抗排異治療待遇表

表6  惡性腫瘤門(mén)診治療待遇表

　　（三）門(mén)診統(tǒng)籌

　　1、在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（已納入“門(mén)慢”、“門(mén)特”結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用除外），起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。

表7  門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表

　　2、門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；專科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。

表8  門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

　　以上醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診后方可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，急救、搶救不限。

　　3、門(mén)診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起直接按門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，在原門(mén)慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門(mén)診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門(mén)診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。在藥店購(gòu)藥不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

　　（四）精神疾病

　　1、精神病患者（患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，下同），因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診時(shí)，須出具社會(huì)保障卡，并掛“醫(yī)保精神病專科”號(hào)。發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的精神病專科診治費(fèi)（包括檢查和用藥費(fèi)用）無(wú)需個(gè)人支付，由市社保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。

　　2、精神病患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期駐外人員，門(mén)診精神病按每月160元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，每年通過(guò)單位發(fā)放給個(gè)人。

　　（五）家庭病床

　　參保人員長(zhǎng)期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。

　　家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；家庭病床個(gè)人自付比例參照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策執(zhí)行；醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，每月支付限額1350元（符合醫(yī)保規(guī)定支付的家庭病床巡診費(fèi)按每周不超過(guò)2次計(jì)）；對(duì)設(shè)床不足一個(gè)月的，按45元/床日限額結(jié)算。

　　（六）住院

　　1、參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付18萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用，先由個(gè)人自付，其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。

表9  住院待遇標(biāo)準(zhǔn)表

　　2、職工醫(yī)保參保人員在異地住院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為82%、88%、93%；退休（退職）人員分別為85%、92%、96%；建國(guó)前參加革命工作的退休老工人分別為98.2%、98.8%、99.3%。超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用仍按大病醫(yī)療救助基金支付比例報(bào)銷(xiāo)。

　　搶救后即轉(zhuǎn)住院治療或搶救無(wú)效死亡的參保人員發(fā)生的門(mén)診搶救費(fèi)用參照住院待遇報(bào)銷(xiāo)，免收起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　（七）大病醫(yī)療救助

　　大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。

　　（八）大病保險(xiǎn)

　　參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。

　　大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置（現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元）。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：

　　2萬(wàn)元以上（不含2萬(wàn)元，下同）至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元，下同）部分，支付60%；4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付65%；6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付70%；8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付75%；10萬(wàn)元以上部分，支付80%。

　　大病保險(xiǎn)制度自2015年1月1日起實(shí)施。大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，原職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策取消。符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在享受大病保險(xiǎn)待遇后，享受民政醫(yī)療救助待遇。

　　（九）女職工婦科專項(xiàng)檢查

　　檢查項(xiàng)目包括：婦科雙合診、陰道分泌物常規(guī)檢查、宮頸癌巴氏細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔B超（含子宮、附件）和乳腺手診。婦科專項(xiàng)檢查每?jī)赡暌淮危敬螐?016年6月1日到2018年5月31日止。

　　注：女職工婦科專項(xiàng)檢查的費(fèi)用，2014年10月1日起，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　二、就醫(yī)購(gòu)藥說(shuō)明

　　（一）參保人員門(mén)診、住院就診必須出示本人社會(huì)保障卡并刷卡就診，門(mén)診須告知醫(yī)院就診類(lèi)別（如門(mén)診慢性病、門(mén)特），對(duì)未出示卡證或就診類(lèi)別告知不清的，參保人員就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

　　（二）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，須出示本人社會(huì)保障卡，告知就診類(lèi)別（如門(mén)診慢性病、門(mén)特），按有關(guān)政策刷卡購(gòu)藥，因特殊情況由他人代購(gòu)藥品時(shí)，須出示參保人員及代購(gòu)人的身份證，并由藥店登記備案。

　　（三）門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；專科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。門(mén)診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起按規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，在原門(mén)慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門(mén)診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門(mén)診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門(mén)診統(tǒng)籌的待遇。在藥店購(gòu)藥不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。